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| Anmerkungen des Erklärenden: |
(Folgt) |
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| Folgt: Anmerkungen des Erklärenden: |
Ich erkläre, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. |
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| ............................... | am | ............................. | 1941 | |
| (Gemeinde) | (Datum) | |||
| Unterschrift ..................................................... | ||||
| (Vor- und Zuname) | ||||
| Anschrift ......................................................... | ||||
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